Заявка

 

 

Номінація ________________________________________________________

 

Сценічне ім`я _____________________________________________________

 

Прізвище__________________________________________________________

 

Ім`я  ______________________________________________________________

 

По батькові  _______________________________________________________

 

Дата народження:  ВІК ______________________________________________

 

число__________ місяць ______________рік  народження_________________

 

П.І.Б. керівника (повністю)___________________________________________

__________________________________________________________________

П.І.Б. концертмейстера (повністю)_____________________________________ __________________________________________________________________

Контактні дані батьків:

П.І.Б. одного з батьків (повністю)______________________________________________________

Адреса:

поштовий індекс ________________________________________

 

місто/селище_______________________________________________________

 

вулиця____________________________будинок________квартира__________

 

Телефони: код ______ домашній ________ 

                   мобільний ______________________

                                        

Програма виступу, хронометраж :

1._________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

2._________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Дата заповнення “_________” _____________20 ___ р.          

 

Підпис батьків(керівника)_______________________________________________